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办理因工劳动能力鉴定一次性告知单

阅读: 来源:劳动能力鉴定中心2019-02-13 09:44
归属部门 呼和浩特市劳动能力鉴定中心 信息发布日期 2019.1
公开时限 长期
数据报送 呼和浩特市劳动能力鉴定中心
文章标题 办理因工劳动能力鉴定一次性告知单  
内容概要  
文章正文
呼和浩特市人力资源和社会保障局
  办理因工劳动能力鉴定一次性告知单  
  职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并按以下要求于3月1日—3月15日、6月1—6月15、9月1日—9月15日、11月1日—11月15日期间提交相关申请材料。(原则上按上述时间收取鉴定材料,若有变动,另行通知)
提出劳动能力鉴定申请,需提交以下材料(未注明者均为1份):
一、 共性材料
1、个人申请(附模板);√     2、单位申请(附模板);√     3、职工的居民身份证复印件;√4、《工伤认定决定书》复印件;√    5、劳动能力鉴定申请表2份;√
二、选择性材料
(一)骨科
1、受伤当时的病情诊断证明复印件□;2、二次手术病情诊断证明书原件□;3、近期病情诊断证明原件□;4、受伤当时完整有效的病历(加盖病案室章)□;5二次手术病历(加盖病案室章)□;6、受伤当时的X光片□;7、植入钢钉、钢板后的X光片□;8、取出钢钉、钢板后的X光片□;9、近期的X光片□;10、受伤部位的CT片 □。11、受伤部位的肌电图□。
(二)神经科
1、受伤当时完整有效的病历(加盖病案室章)□;2、病情诊断说明书原件(首次、近期)□;3、近期脑部CT □。
(三)烧伤科
近期病情诊断证明书原件□
(四)五官科
1、一年前住院或门诊病历(加盖病案室专用章)□;2、病情诊断说明书原件(住院、近期)□;3、眼彩超□;4、视力及矫正视力检查□;5、视野检查□;6、眼诱发电位检查□。7、脑干诱发电位检查□。8、电测听检查□。
(五)职业性布鲁氏杆菌病
1、职业病诊断证明书□;2、血检报告□。
备注:
※ 复查鉴定初次鉴定满一年后,除以上材料外还需提供初次鉴定结果复印件、初次劳动能力鉴定送达回证;
※ 鉴定人员需自带X光片、CT片及MRI片到鉴定现场,其余材料全部存档,概不退还,如若需要请提前复印留存。
※ 提交虚假病历一经查实,移交到司法机关处理,按行政处罚处2000元以上2万元以下的罚款,情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。
※ 如有未尽事宜,按照国家、自治区及我市相关规章制度执行。

                                                                                                                                  呼和浩特市劳动能力鉴定中心宣


工伤职工劳动能力鉴定申请书
呼和浩特市劳动能力鉴定委员会:
       我叫XXX,性别:   ,年龄:   ,身份证号码:               ,于XX年XX月到XX单位工作,从事的职业、工种或工作岗位等。
      简单说明受伤时间、伤害部位、相关治疗经过和本人现在的身体状况。
      经过治疗及恢复,鉴于目前本人身体情况,现自愿提出劳动能力鉴定申请,望予批准!

                                                                                                                                                 本人签字
                                                                                                                                        XXX年XX月XX日

关于我单位职工XX的劳动能力鉴定申请书
呼和浩特市劳动能力鉴定委员会:
       我单位职工XXX,性别:   ,年龄:   ,身份证号码:            在我单位从事的职业、工种或工作岗位等。
       简单说明受伤时间、伤害部位、相关治疗经过以及工伤认定的相关情况。
       经过治疗及恢复,根据本人申请及其身体情况,现为其提出劳动能力鉴定申请,望予批准!

                                                                                                                                       用人单位名称并盖章
                                                                                                                                      XXX年XX月XX日
 
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