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关于《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》的政策解读

阅读: 来源:医疗保险资金管理中心2018-05-25 09:24
 
    2017年1月5日,呼和浩特市印发了《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社发﹝2017﹞7号),调整了2012年旧的城镇职工基本医疗保险补充保险相关政策。具体政策解读如下:
一、调整的必要性、可行性
    《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(以下简称《实施办法》)于2012年1月19日调整施行。我市城镇职工大额补充保险的实施,进一步减轻了参保人员的医疗负担,享受待遇人数大幅增多,较好地发挥了大额补充保险基金的保障作用,受到了参保人员的普遍欢迎,达到了大额补充保险制度启动之初的预期目的,人均提高待遇约10%左右。
    为进一步减轻参保人员大病患者的医疗负担,根据近五年我市城镇职工大额补充医疗保险制度运行和基金承受能力及参保人员医疗需求,为落实内蒙古自治区14部门联合出台的《内蒙古自治区健康扶贫工程实施意见》,切实保障大病医疗待遇,所以从2017年起做出以下调整:一是大额补充医疗保险基金市级统筹;二是做到精准施策、精准扶贫,提高统筹基金支付的分段金额和年度最高支付限额;三是促进我市城镇职工基本医疗补充保险事业健康持续发展。因此对《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》的调整势在必行。
二、调整修改的主要内容
    1.进一步明确城镇职工基本医疗保险补充保险基金的筹集原则和标准,将《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)原第三条的内容完善为:城镇职工大额医疗保险费按“以收定支、收支平衡”的原则筹集。参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应参加大额医疗保险。参保人员每人每年缴费标准为100元。有用人单位的,用人单位和参保人员各负担50元。
    2.《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)第四条调整为:城镇职工基本医疗补充保险(以下简称大额补充医疗保险)实行市级统筹。由市人力资源和社会保障局负责组织实施,市医疗保险管理中心和中国人民健康保险股份有限公司内蒙古分公司(以下简称人保健康公司)经办具体业务。
实行市级统筹,提高统筹层次和补充保险基金抗风险能力。
    3.明确基本医疗补充保险市级统筹后,各旗县补充保险基金的上解要求和投保要求。《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)第五条改为:各旗县社保局每年一月份按上年城镇职工大额医疗保险参保人数核定额度的大额补充医疗保险费上解到市城镇职工大额医疗保险基金财政专户,由市医疗保险管理中心同市本级城镇职工大额补充医疗保险费核定额度一并代参保人员投保到人保健康公司。
    4.进一步明确补充保险的保大病原则。《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)第六条改为:人保健康公司本着“提高大病医疗保险待遇、方便参保患者就医结算”的原则,结算参保人员大额补充医疗保险待遇。
    5.明确补充保险的保障范围。《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)第七条改为:参保人员在本市定点医疗机构住院就医和甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和器官移植术后抗排异治疗进入大额补充医疗保险的,须持呼和浩特市城镇职工基本医疗保险证历和社会保障卡在定点医疗机构直接结算医疗费用,应由大额补充医疗保险费支付的,由人保健康公司直接与定点医疗机构结算;参保人员经备案后转往外地医疗机构就医的,发生符合大额补充医疗保险赔付范围的医疗费由人保健康公司与参保人员结算。
    6.修改完善补充保险赔付标准,使大病参保人员的医疗待遇进一步提高。《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字﹝2012﹞16号)第八条修改为:
(一)住院医疗费统筹基金年度累计支付5万元至8万元(含8万元)的个人负担医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险费赔付比例为50%。
(二)住院医疗费统筹基金年度累计支付8万元至19万元(含19万元)的个人负担医疗费和住院统筹基金累计支付超过19万元以上部分的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险费赔付比例为95%。
(三)甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透折治疗、器官移植术后抗排异治疗统筹基金年度累计支付2万元至8万元的个人负担医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充保险赔付比例为50%;统筹基金年度累计支付8万元至19万元(含19万元)和超过19万元以上个人负担部分的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充保险赔付比例为95%。  
(四)明确自费药品和自费项目大额补充保险支付标准。参保人员住院就医统筹基金年度累计支付超过5万元在本条一、二款使用基本医疗保险规定范围外,且临床治疗必需的诊疗项目、药品费用年度负担超过1万元的医疗费,大额补充医疗保险费赔付比例为40%;甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和器官移植术后抗排异治疗统筹基金年度累计支付2万元以上使用基本医疗保险规定范围外,且临床治疗必需的诊疗项目、药品费用,大额补充医疗保险费赔付比例为40%;经备案转外住院发生符合《关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》(内人社办发〔2014〕348号)规定的靶向药费用,大额补充医疗保险费赔付比例为35%。
(五)提高补充保险最高支付限额。大额补充医疗保险一个年度内最高赔付限额由12万提高为15万元。

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