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关于印发《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》的通知

阅读: 来源:医疗保险资金管理中心2017-08-01 17:10
归属部门 市人社局 信息发布日期 2017.7.15
公开时限 本办法自发布之日起30日后施行,有效期5年
数据报送 呼和浩特市人力资源和社会保障局门户网站,公共查阅室
文章标题 关于印发《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》的通知
内容概要 为进一步完善城乡居民医疗保险制度,健立多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发﹝2015﹞102号)和《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
文章正文
呼人社发〔2017〕21号

关于印发《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》的通知
 
各旗、县、区人力资源和社会保障局、财政局,市医疗保险管理中心、市人力资源和社会保障局统计信息中心:
现将《呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法》印发给你们,请遵照执行。
 
 
 
 
                                      2017年7月15日
 
 
 
 
 
呼和浩特市城乡居民大病补充保险实施办法
 
第一章总则
 
    第一条  为进一步完善城乡居民医疗保险制度,健立多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发﹝2015﹞102号)和《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)精神,结合我市实际,制定本实施办法。
    第二条  本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期内的所有参保人员。
    第三条  城乡居民大病补充保险实行市级统筹,全市统一政策、统一管理、统一待遇标准、统一业务流程。
    第四条  城乡居民大病补充保险的医疗服务管理按照《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)及相关政策和规定执行。
第五条 城乡居民大病补充保险由中标的商业保险公司(以下简称承办机构)代理。承办机构通过政府招标的方式确定。市医疗保险经办机构按参保缴费人数总量,统一向承办机构投保。
第六条 市人力资源和社会保障局是全市城乡居民大病补充保险工作的主管部门,负责组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责对承办机构代理业务进行指导、监督、考核。承办机构负责业务经办和费用支付。
 
第二章 基金筹集和使用
 
第七条 城乡居民大病补充保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按每人每年15元划拨,居民个人不再另行缴费。
第八条  基金的拨付和支付,按自治区财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅、保监会转发《财政部、人力资源和社会保障部、卫生部、计生委、保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡大病保险财务列支办法》的通知(内财社﹝2013﹞1046号)规定执行。按照上年度实际缴费人数市医疗保险经办机构向市财政申请拨付。
第九条  大病补充保险的支付范围:
(一)大病补充保险起付标准以上最高支付限额以下的个人负担费用:
1.符合政策范围的住院累计个人负担费用;
2.经市医疗保险经办机构认定的符合政策范围的甲类特殊慢性病门诊发生的累计个人负担费用。
(二)符合政策规定的靶向药费用:
1.经市医疗保险经办机构认定的恶性肿瘤靶向药物治疗在获得慈善机构赠药前,本市定点医疗机构门诊或定点药店发生的费用;
2.经备案转往外地住院发生的靶向药费用。
(三)经市医疗保险经办机构认定的苯丙酮尿症患儿在定点医疗机构门诊或定点药店发生的以下费用:
1.特殊食品:指不含有苯丙氨酸成份的米、面、奶粉、蛋白粉等
2.专用药品:指盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等
3.血苯丙氨酸检测
第十条 市医疗保险经办机构对恶性肿瘤使用靶向药以及苯丙酮尿症的认定流程按照城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病实施办法中甲类病种的首次申报程序。
第十一条 承办机构在代理城乡大病补充保险业务获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力,按照政策足额支付。
 
第三章 待遇标准
 
第十二条  城乡居民大病补充保险待遇享受时间、结算年度与城乡居民基本医疗保险一致。
第十三条 城乡居民大病补充保险设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的部分大病补充保险基金不予支付。
(一)起付标准:参保人员起付标准为年度累计个人负担费用3万元。
(二)最高支付限额:在校在园学生儿童、不满18周岁的非在校少年儿童以及新生儿大病补充保险基金年度最高支付限额15万元,其他居民大病补充保险基金年度最高支付限额10万元。
超标服务设施费用、特需服务费用、非大病补充保险规定范围的个人负担费用和卫计部门规定的非疾病诊疗项目费用不得列入大病补充保险起付标准和支付范围。
第十四条  大病补充保险起付标准以上的部分按照“分段计算、累加支付”的方式结算,并按以下比例支付;
(一)起付标准以上至50000元(含50000元)的个人负担费用,按60%比例支付;
(二)50000元以上至80000元(含80000元)的个人负担费用,按70%比例支付;
(三)个人负担在80000元以上的医疗费用,按90%比例支付。
第十五条 对建档立卡贫困人口大病保险报销起付线降低50%,分段报销比例每段提高5个百分点。病残儿童及重度残疾人在旗县级、乡镇级定点医疗机构住院治疗,不设起付线,直接按比例报销。
第十六条  符合政策规定的最高限额以内的恶性肿瘤靶向药物费用,不设起付线,由大病补充保险基金按70%支付。
         年龄段    大病补充保险支付限额
         3岁以下        25000元
      3—6岁(含6岁)        20000元
      6—14岁(含14岁)          15000元
第十七条  符合政策规定的苯丙酮尿症医疗费用,不设起付线,由大病补充保险基金按80%支付。年度个人累计支付限额为:
第十八条 承办机构应严格执行国家、自治区财务管理规定,遵守医保的各项规章制度,充分发挥自身优势。应在各旗县区医保经办机构服务大厅和定点医疗机构设立服务窗口,在各乡镇(街道)设立受理网点,为参保居民提供与基本医疗报销相衔的“一站式”即时结算服务,使城乡居民基本医疗保险业务与城乡居民大病补充保险实现无缝对接,保证参保人员按时足额享受待遇。
 
 第四章  管理与监督
 
 第十九条 承办机构应建立健全各项管理制度,加大政策宣传力度,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向定点医疗机构和参保患者支付医疗费用。
 第二十条 承办机构对定点医疗机构即时结算的费用要跟踪检查,按协议要求及时支付。在异地备案就医发生的医疗费用,符合大病补充保险支付范围的,承办机构应在各旗县区医保经办机构基本医疗保险支付后7个工作日内完成理赔工作。
理赔过程中如发现有疑似违规的情况,报市医疗保险经办机构进行核查。
 第二十一条 承办机构每月应对上月支出的大病补充保险费用分类汇总,审核后在每月5日前将支付明细表和汇总表报市医疗保险经办机构。
 第二十二条 市医疗保险经办机构通过日常抽查、投诉受理、年度考核等方式对承办机构进行监督检查。如承办机构代理城乡居民大病补充保险业务发生以下行为,市医疗保险经办机构可单方提前终止合同,情节严重的依法追究承办机构责任:
(一)有意延误和拒绝履行合同约定赔偿责任的;
(二)违反规定外泄和滥用参保人员信息的;
(三)在代理保险业务过程中借职务和工作之便索受贿赂、谋取私利的;
(四)未按规定报送业务报告、报表、资料的;
(五)编造或者提供虚假业务数据的;
(六)其他违法行为。
第二十三条 市医疗保险经办机构和承办机构建立联合办公机制, 定点医疗机构应积极配合,完善内部管理制度,共同做好大病补充保险工作。
第二十四条 经办机构、承办机构、定点医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、违反医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,由人力资源和社会保障行政部门责令追回,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十五条 参保人员有下列行为之一的,停止其享受当年大病补充保险待遇,承办机构应将有关情况及时报市医疗保险经办机构。造成基金流失的,应追回损失基金,情况严重的,依法追究相关责任。
(一)将本人《城乡居民医疗保险证历》转借他人就医的;
(二)冒用他人《城乡居民医疗保险证历》就医或将他人医疗费用计入本人住院费用的;
(三)采用其他手段骗取医保基金的;
(四)其他违规违法行为。
 
第五章 附则
 
第二十六条  保险人(承办机构)、投保人(市医疗保险经办机构)、被保险人(参保居民)依据《城乡居民大病补充保险合同书》履行各自权利与义务,如发生有关城乡居民大病补充医疗保险争议时,由争议双方协商解决,经协商无法解决的,可提请仲裁机构裁决或向人民法院起诉。
第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起30日后施行,有效期5年,规范性文件统一编号为:BG-2017-15号。

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