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呼和浩特市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施意见

阅读: 来源:医疗保险资金管理中心2015-10-22 11:40
归属部门 医疗保险资金管理中心 信息发布日期 2014.3.27
公开时限 长期
数据报送 呼和浩特市人力资源和社会保障局门户网站,公共查阅室
文章标题 呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施意见》的通知
内容概要  
文章正文
呼政发[2009]60号

各旗、县、区人民政府,市各委、办、局:
  市劳动和社会保障局制定的《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施意见》已经市人民政府同意,现转发给你们,请遵照执行。
二○○九年十月十二日
 
呼和浩特市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施意见
 
  为建立健全城镇居民基本医疗保险制度,提高参保居民医疗保障水平,减轻参保居民门诊医疗费用负担,根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人劳部发〔2009〕66号)、《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》(内政发〔2009〕57号)和《呼和浩特市城镇居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2007〕78号),现就建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹提出如下实施意见。
   一、建立门诊统筹的原则
  (一)立足基本保障,低水平起步,逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担,并与住院统筹互补;
  (二)通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;
  (三)依托社区卫生服务机构及院校医院等定点医疗机构,方便居民、学生就医,降低医疗成本。
   二、适用范围门诊统筹适用于所有参加本市城镇居民基本医疗保险的居民。
   三、组织实施城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市劳动和社会保障部门统一组织,市和旗县区医疗保险经办机构具体实施。
   四、门诊统筹基金的筹集
  门诊统筹基金按每人每年50元筹集,每年年初从城镇居民基本医疗保险统筹基金中一次性划入,参保居民个人不缴费。城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金单独列账,单独核算,并执行国家和自治区的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
   五、门诊统筹基金支付范围和支付标准
  参保居民在定点医疗机构就诊,每次发生100元以上符合城镇居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门诊、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金支付20%,一年内累计支付限额为200元。
   六、就诊结算与医疗服务管理
  (一)门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。参保居民就诊时,需持《社会保障卡》。参保居民在定点医疗机构就诊后,费用直接与定点医疗机构结算。符合门诊统筹基金支付规定的部分由定点医疗机构记账,参保居民自负部分由个人支付。定点医疗机构记账支出的门诊统筹医疗费按月与市或者旗县区医保经办机构结算。
  (二)定点医疗机构应当认真记录参保居民门诊病历,保证结算数据上传及时、准确、规范,数据信息上传不符合要求的,市和旗县区医疗保险经办机构不予结算。
  (三)定点医疗机构应当认真履行协议,不断提高医疗服务质量。
  (四)市和旗县区医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督和管理,及时查处违规医疗行为,对合理的医疗费用及时给予结算。
   七、参保人员有下列情况,不享受城镇居民基本医疗保险门诊统筹待遇
  (一)首次参保或中断参保后又重新参保人员,在规定的城镇居民基本医疗保险等待期内的;
  (二)参保人员在患病住院期间的;
  (三)享受特殊慢性病门诊治疗待遇期间的;
  (四)享受学生、儿童意外伤害门诊治疗待遇的;
  (五)一年内住院医疗费用和儿童意外伤害医疗费用及特殊慢性病门诊治疗医疗费支付超过8万元的。
   八、本实施意见自发布之日起施行。

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