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呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

阅读: 来源:呼和浩特市人民政府(呼政发【202018-12-17 13:49
  呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法
(呼政发[2017]21号)
  呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实 施 办 法
  第一章 总  则 
    第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发﹝2016﹞3号)、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发﹝2016﹞122号)和《呼和浩特市人民政府办公厅关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(呼政办发﹝2016﹞129号)精神,结合本市实际,制定本办法。
    第二条  本办法适用于呼和浩特市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。   
    第三条  城乡居民基本医疗保险坚持以下原则:
    (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,医疗保障水平与经济发展水平和各方承受能力相适应。
    (二)坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,筹集城乡居民基本医疗保险基金。
    (三)坚持权利与义务对等的原则,城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的待遇。
    (四)坚持市级统筹的原则,基金纳入市级社会保障财政专户,实行“收支两条线”管理,单独列账,专款专用。
    (五)坚持与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的原则。
    第四条  在建立城乡居民基本医疗保险制度的同时,建立城乡居民大病补充保险制度。
    第五条  城乡居民个人缴纳的保险费与各级政府专项补助的资金构成城乡居民基本医疗保险基金。城乡居民大病补充保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,居民个人不再另行缴纳。
    第六条  市人力资源和社会保障局是全市城乡居民基本医疗保险工作的主管部门。市医疗保险管理中心是全市城乡居民基本医疗保险的基金管理和业务管理机构。旗县区人力资源和社会保障部门是本辖区城乡居民基本医疗保险工作的主管部门。旗县区城乡居民基本医疗保险经办机构,负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险业务管理和经办工作。
各级发改、财政、卫生计生、审计、编制、公安、民政、教育、食品药品监督、残联等部门根据各自职责,协同配合,共同做好城乡居民基本医疗保险工作。
发改部门负责将城乡居民基本医疗保险工作纳入国民经济社会发展规划,负责定点医疗机构收费项目、收费标准的检查监督工作。
财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金收支监管和财务会计制度的制定,负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户管理,审核并批复城乡居民基本医疗保险基金预决算,负责落实城乡居民基本医疗保险的财政补助资金。
卫生计生部门负责对医疗机构的医疗服务质量进行监督管理,确保定点医疗机构为城乡居民提供优质的医疗服务。
审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金收支管理和运行情况的审计监督。
编制部门负责根据服务人群和业务量,增加城乡居民医疗保险经办管理人员编制。
公安部门负责参保人员户籍身份认定工作。
民政部门负责城乡居民中困难群众(低保对象、农村“五保”对象、城镇“三无”人员、孤儿)的参保补贴和医疗救助工作。各乡镇(街道)民政办负责城乡困难群众基本信息的收集、核对工作,确保参保城乡困难群众信息准确,并按照医疗保险经办机构提供的花名册格式统一报送至乡镇(街道)劳动保障事务所,组织城乡困难群众核定缴费。
教育部门负责在校学生参保工作,督促学校参保缴费和督查参保进度,负责各类学校学生包括基本信息的收集、核对工作,确保参保学生信息准确,将学生参保情况纳入学校的工作考核中。
食品药品监督部门负责对定点医药机构的药品、医疗器械进行质量监管。
残联负责城乡残疾居民的参保宣传,协助做好参保登记工作。
第二章  参保范围及对象 
    第七条  参保范围:
    (一)本市中小学校和幼儿园的在校(园)学生儿童,以及具有本市户籍不满18周岁的非在校少年儿童。
    中小学校和幼儿园指经教育、民政、卫生计生等部门批准设立的所有幼儿园、小学、初中、高中(含职业高中)、中专、特殊教育学校、技工学校。
    (二)本市行政区域内各类普通高等院校(包括民办院校)在校的全日制本(专)科生、研究生。
    (三)父母一方具有本市户籍或父母一方在我市正常缴纳基本医疗保险费的新生儿。
    (四)具有本市户籍,年满18周岁不属于城镇职工医疗保险范围内的其他城乡居民。
    第八条  具有本市户籍的以下人员可自愿选择参加城乡居民基本医疗保险: 
    (一)法定劳动年龄内的残疾居民和享受低保待遇的居民;
    (二)男年满60周岁、女年满55周岁的居民;
    (三)办理城镇职工养老保险退休手续后因生活困难无能力一次性缴纳余期城镇职工医疗保险费的退休人员。
 第三章  基金的筹集
     第九条  城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和政府补助相结合的方式筹集,基金包括:
     (一)参保居民个人按规定缴纳的医疗保险费;
     (二)中央及地方各级政府的补助资金;
     (三)基金的利息收入;
     (四)法律、法规规定的其它收入。
     第十条  符合本《办法》第七条、第八条规定的参保居民,按以下标准缴纳基本医疗保险费。中央及地方各级政府给予对应补助。
对符合政策规定的建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由当地财政给予补贴。
(一)具有本市户籍,年满18周岁的非在校城乡居民每人每年缴纳190元。年龄以本人出生日期至核定年度的1月1日(含)确定;
(二)本市行政区域内在校的大中小学生、幼儿园儿童、不满18周岁的非在校少年儿童、新生儿(含未出生胎儿),每人每年缴纳130元;
(三)本条以上两款符合下列条件的参保居民每人每年缴纳60元,差额部分由市和旗县区政府按1:1的比例补助缴费。
1.年满60周岁的参保居民中属低保、城镇“三无”人员、农村“五保”对象、烈属的;
2.重度残疾(一级、二级)居民;
3.在校(园)学生儿童及18周岁以下的非在校少年儿童中属于低保、城镇“三无”人员、农村“五保”对象、烈属、孤儿的。
(四)经高校认定缴费确有困难的大学生,个人医疗保险费由所在高校承担。各高校应对困难的大学生个人负担的医疗费给予补助。
    第十一条  中央财政、地方各级财政补助按国家和自治区确定的补助标准给予补贴。
    第十二条  城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的调整,由市人力资源和社会保障部门提出具体调整方案,报市人民政府批准。
第四章  参保登记和缴费
    第十三条  在校(园)学生儿童的医疗保险费由所在学校或幼儿园代为收缴,到所在地劳动保障事务所办理参保登记。其他城乡居民在户籍所在地社区劳动保障工作站或村民委员会办理参保登记。旗县区城乡居民基本医疗保险经办机构依托各乡镇(街道)劳动保障事务所负责辖区内的参保居民及学校、幼儿园参保信息的核定录入及保险费的征缴工作。
    出生前新生儿可随时办理参保登记。新生儿父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定连续参保缴费2年以上的,在新生儿出生前到户籍地或居住地劳动保障事务所办理参保登记,免缴当年参保费用,次年以新生儿本人身份参保缴费。父母均未按规定参加我市基本医疗保险的,在新生儿出生前到户籍地或居住地劳动保障事务所办理参保登记,按规定缴纳当年参保费用。新生儿每年1-8月份做当年参保登记,9-12月做下一年度的参保登记。
居民办理参保登记手续时,需提供以下材料:
   (一)在校(园)学生、儿童,由所在学校、幼儿园统一提供花名册;
   (二)除在校(园)学生、儿童以外的其他居民需提供《居民户口簿》及《居民身份证》;
   (三)低保或残疾居民办理参保登记时,除提供以上有关证件外,低保居民需提供有效期限内的《呼和浩特市城市居民最低生活保障证》;残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》。
    第十四条  城乡居民基本医疗保险实行年预缴费制度,每年9月至次年2月为缴费期,收缴下年度个人参保费用。
    第十五条 具体征缴管理办法由市人力资源和社会保障部门与财政部门协商另行制定。
 第五章  医疗保险待遇

    第十六条   城乡居民基本医疗保险不设个人账户,所筹资金全部用于社会统筹。
    第十七条   城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期并享受待遇。在校(园)学生儿童首次参保的,从缴费之日起享受待遇。符合第十三条规定的新生儿,出生后即享受待遇。其他居民首次参保的,从缴费之日起设3个月等待期,等待期满的享受居民医疗保险待遇。未在规定时间内参保缴费的为中断参保,中断参保后重新参保缴费的,视同首次参保。
    第十八条   城乡居民基本医疗保险基金支付范围包括住院费用、门诊统筹费用、无第三责任方的意外伤害费用、符合计划生育政策发生的生育住院医疗费用及登记备案的门诊特殊慢性病发生的医疗费用。
城乡居民基本医疗保险基金设立起付标准和最高支付限额,住院起付标准以下的费用全部由个人承担。
   (一)参保居民在一个参保年度内住院的起付标准为:
                                                           单位:元
一个年度内
住院起付线
医院级别
三甲医院 三乙医院 二级及同等级卫生服务机构 一级及同等级卫生服务机构
首次 1500 800 300 100
二次 1000 500 200 70
三次及以上 800 400 150 50
在本市二级及以上等级蒙医中医专科定点医院住院治疗的,起付线在上述基础上再降低30%。
符合政策规定的建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院就医,起付线降低50%,年度内在同级别医疗机构再次住院的,取消起付线。
(二)城乡居民基本医疗保险统筹基金一个年度内最高支付限额15万元。参保居民在定点医疗机构住院治疗跨年度的,医疗费以出院时间为准报销。
(三)城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下,符合《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》的住院医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按规定比例支付。按照医疗机构等级和所确定的支付比例,采取“分段计算,累加支付”的办法结算。
政策范围内
住院医疗费用
住院统筹基金支付比例 个人自付比例
三甲 三乙 二级及同等级卫生服务机构 一级及同等级卫生服务机构 三甲 三乙 二级及同等级卫生服务机构 一级及同等级卫生服务机构
起付线—10000元
(含10000元)
70% 75% 80% 85% 30% 25% 20% 15%
10000元—30000元
(含30000元)
75% 78% 85% 90% 25% 22% 15% 10%
30000元以上 78% 80% 90% 95% 22% 20% 10% 5%
符合政策规定的建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院就医,支付比例提高5%。
基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额根据基金结余情况实时作相应调整。
(四)参保居民治疗期间,按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品、血液制品及《诊疗项目目录》中支付部分费用的治疗项目、特殊检查、一次性特殊医用材料,其费用先由本人自付20%,其余部分由统筹基金按规定比例支付。
大型一次性特殊医用材料实行限价管理,原则上使用国产医用材料,因本人自愿使用进口材料的,城乡居民医保基金按国产同类材料最高价格列入报销范围,超出限价部分医保基金不予支付。
    (五)无第三责任方发生的意外伤害医疗费用纳入城乡居民医疗保险支付范围。在校(园)学生儿童因意外产生的门(急)诊医疗费用,具体办法由市人力资源和社会保障部门组织制定。因意外伤害发生的住院费用按本条住院标准支付。
(六)符合计划生育政策的参保人员,连续缴费满2年的,因生育发生的住院医疗费由统筹基金按住院规定比例支付,统筹基金最高支付限额为3000元。
(七)参保居民普通门诊医疗费用按照门诊统筹办法支付,具体办法由市人力资源和社会保障部门根据基金收支情况另行制定。
(八)城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病的申报实行病种准入制,享受特殊慢性病医保待遇。特殊慢性病具体实施办法由市人力资源和社会保障部门按照相关规定组织制定。
 (九)参保大学生在参保缴费期内,当年未使用城乡居民基本医疗保险统筹基金突发疾病死亡的,由统筹基金一次性补助2万元。
(十)参保居民在市内定点医疗机构72小时之内经门(急)诊抢救无效死亡的,发生的门(急)费用按住院待遇进行报销。
    第十九条   参保居民经市医疗保险经办机构备案转往外地发生的住院医疗费用和住院前72小时内的发生的门(急)诊费用或72小时内经门(急)诊抢救无效死亡发生的医疗费用,报销比例在第十八条第(三)款的基础上降低10%,起付线提高10%。
    第二十条  城乡居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:
     (一)在非定点医疗机构就诊的;出国或赴港、澳、台地区就诊的;
     (二)应由第三责任方负担的;无第三责任方但在意外发生24小时之内没有备案的;
 (三)应由公共卫生负担的;各种有价疫苗及接种费;
 (四)应由工伤保险基金支付的;    
(五)因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤或进行治疗的;因自杀、自残、戒毒和戒酒等原因进行治疗的;
     (六)各种健康体检、入学体检;各种减肥、增胖、增高、美容、健美项目;近视眼矫正术;非功能性整容、矫形手术等;
 (七)按规定其他应当由个人自付的。
    第六章  大病补充保险
    第二十一条  城乡居民医疗保险设立大病补充保险基金,用于支付大病保险政策范围内的医疗费用。
    第二十二条  城乡居民大病补充保险具体筹资缴费标准、保障水平、年度最高支付限额由市人力资源和社会保障部门根据基金收支情况适时进行调整。
    第二十三条  城乡居民大病补充保险业务采取政府招标方式委托中标的商业保险公司承办。
    第二十四条  大病补充保险具体实施办法由市人力资源和社会保障部门组织制定。
   第七章    医疗服务与管理
     第二十五条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。医疗保险经办机构与定点医药机构实行协议管理。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应责任。
     第二十六条  参保居民就诊时,应当到城乡居民定点医疗机构就医,并主动出示医疗保险证历和社会保障卡。需要住院时,先由参保居民本人或家属预交部分住院医疗费用,结算医疗费时,应由城乡居民基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记账,与医疗保险经办机构定期结算。参保居民自付的部分,由参保居民个人与定点医疗机构直接按规定结算。
    第二十七条  城乡居民意外伤害医疗费用的支付业务采取政府招标方式委托中标的商业保险公司承办,实行协议管理。
    第二十八条  因我市三级甲等或三级专科定点医院的医疗技术、设备条件所限,确需转往外地治疗的,参保人员需凭我市三级甲等或三级专科定点医院近期开具的诊断证明和《呼和浩特市城乡居民医疗保险证历》到市医疗保险经办机构登记备案后,方可转往外地三级甲等或三级专科定点医院治疗,医疗费用由所在旗县区医疗保险经办机构按政策规定支付。未按规定办理登记备案的,城乡居民医疗保险基金不予支付。
    第二十九条  参保居民离开本市外出期间因患急病住院的,应在住院之日起7个工作日内向市医疗保险经办机构申报备案,所发生的住院医疗费按外转人员规定支付。未备案而发生的医疗费用不予支付。
    第三十条  已参加我市城乡居民基本医疗保险的居民,户籍迁出本市的,其城乡居民医疗保险关系可随同转移,所缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予转移。
 第八章  基金管理
     第三十一条  城乡居民基本医疗保险基金设立财政专户,单独列账,单独核算,单独运行,专款专用,实行“收支两条线”管理。市医疗保险经办机构及各旗县区医疗保险经办机构各自设立支出户,必要时各旗县区可设收入过渡户。财政部门应当会同城乡居民医疗保险行政部门加强基金管理,实现基金保值、增值。
    任何单位和个人不得改变其性质和用途,贪污、挪用、截留或侵占。违者责令限期纠正,情节严重的,依法追究法律责任。
    第三十二条  城乡居民基本医疗保险统筹基金的银行计息办法如下:
(一)当年筹集的基本医疗保险基金按照活期存款利率计息;
(二)上年度结转的基金本息,按照3个月期整存整取银行存款利息计息;
(三)历年存入财政专户的沉淀基金,比照同期3年期零存整取储蓄存款利率计息,不低于该档次利率水平。
    第三十三条   城乡居民基本医疗保险基金的管理执行国家和自治区制定的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
第九章  相关责任
    第三十四条   医疗保险经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的,除追回损失的医疗保险基金外,视其情节,分别给予批评、行政处分。违反法律法规的,按照有关规定追究其法律责任。
    (一)在办理参保登记中,将不符合参保条件人员纳入城乡居民基本医疗保险范围的;
    (二)为不符合条件的居民出具虚假证明的;
    (三)在征缴城乡居民基本医疗保险费和审核、支付住院医疗费用时徇私舞弊的;
    (四)借职务和工作之便索贿受贿、牟取私利的;
    (五)玩忽职守、违反财经纪律和城乡居民基本医疗保险基金管理规定造成医疗保险基金重大损失的;
    (六)其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
    第三十五条  定点机构及其工作人员有下列行为的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金,处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,暂停或者取消相关诊疗项目、科室或定点服务机构的基本医疗保险服务资格;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由卫生计生部门依法吊销其执业资格。情节严重的,按照有关规定追究其法律责任。
    (一)违反有关规定,擅自提高收费标准,任意增加收费项目的;
    (二)将非医疗保险支付范围内的病种、药品、项目列入城乡居民医疗保险支付范围,弄虚作假,套取居民医疗保险基金的;
    (三)为参保居民提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;
    (四)允许挂牌住院的,诊治时未认真校验城乡居民医疗保险证、卡,将非参保对象列入城乡居民基本医疗保险基金支付范围的;
    (五)超剂量、超范围用药和过度检查治疗等套取城乡居民医疗保险基金的;
(六)以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的;
    (七)其他违反医疗保险规定和损害参保居民权益的。
     第三十六条   参保居民有下列行为的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
    (一)提供虚假材料办理参保登记的;
    (二)不符合财政补助条件的人员,通过提供虚假材料骗取补助资金的;
    (三)将本人的城乡居民基本医疗保险证、卡转借他人使用或冒名就诊、住院的;
    (四)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;
    (五)提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的。
第十章  附  则
    第三十七条  除在校(园)学生儿童外,持本市居住证的非本市户籍居民,到居住地按本办法第三章第十条第(一)或第(二)款标准缴纳个人医疗保险费,各级政府补助部分比照本市参保人员标准给予补助;未办理居住证的,由本人足额缴纳个人缴费部分和各级财政补助部分,可享受当地居民同等待遇。外地转入的居民可比照上述缴费办法参加我市城乡居民医疗保险。
    第三十八条  参保居民因重大疫情、灾情等不可抗力产生的医疗费用,由市人民政府统一安排解决。
    第三十九条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
    第四十条 本办法自2017年1月1日起执行,有效期五年,规范性文件统一编号为:ZG-2017-10号。之前本市制定的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗政策同时废止。
 
 

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